Небольшое вступление перед тем, как переходить к частностям.

БОльшая часть травм и заболеваний в горах не представляет непосредственной, сиюминутной угрозы жизни пострадавшего, хоть и делает его крайне «небоеспособным». Даже если это перелом руки, или ожог вспыхнувшим примусом, или развитие острого аппендицита, - опасности внезапной смерти от этих заболеваниях нет. Но часть ситуаций требует быстрых, решительных действий, т.к. жизнь человека может оборваться в любой момент. Несмотря на то, что такие ситуации относительно редкие, к ним нужно подготовиться ещё в городе. Данный раздел поможет вам отличить «тяжелые» травмы от «не сильно тяжёлых», и опишет основные шаги оказания неотложной помощи в критических ситуациях.

Будьте готовы к тому, что тяжелые комбинированные травмы в горах в преобладающем большинстве случаев приводят к смерти. Есть очень мало примеров «хорошо закончившихся» спасработ после множественных переломов с сопустствующим кровотечением или тяжелой черепно-мозговой травмой. Если смерть не наступила непосредственно в момент травмы, – она, скорее всего, наступит в ближайшие минуты или часы после неё. И никакие, даже самые правильные действия медика группы ситуацию не изменят: просто бывает так, что полученные травмы не совместимы с жизнью. Иногда (подчёркиваю: иногда) спасти человека в критическом состоянии может быстрая, в течение считанных часов, доставка в больницу с хорошим реанимационным отделением и грамотными врачами.

Причины тяжёлых травм.

Наиболее частые причины травм со смертельным исходом - это падение с высоты и травмы падающими камнями. Вторая по частоте причина смерти – утопление в реках (что больше касается сложных водных походов). Для зимних походов актуальны попадания в лавину и смерть от переохлаждения.

Порядок действий при тяжелой травме.

Если у человека травма головы, открытый перелом костей и отсутствие пульса, то возникает вопрос: с чего начать? Начинать реанимацию, или сначала бинтовать рану?

Есть стандартный универсальный алгоритм, основанный на широко известной системе «АВС», который следует знать и которым нужно руководствоваться в любых ситуациях. Он подходит для любого тяжелого состояния: и для теплового удара, и для утопления, и для сложной травмы с переломом и кровотечением. Именно этот алгоритм должен знать наизусть каждый человек, идущий в горы.

Итак. Смотрим на картинку.

Кратко алгоритм первой помощи выглядит так:

• Обеспечить свою безопасность.
• Проверить, жив ли пострадавший. При необходимости – реанимировать.
• Остановить кровь. Обезболить. Иммобилизировать.
• Спускать вниз.

1. Обеспечить безопасность спасателей.

Это означает, что все дальнейшие действия должны выполняться в максимально безопасных условиях. Запрещается реанимировать человека на камнеопасном или лавиноопасном склоне! Запрещается «откачивать» утонувшего на хлипком льду! Запрещается работать с пострадавшим на ненадёжной скальной полочке без страховки!

            Оттащите пострадавшего в ближайшее более или менее безопасное место. За камень. В деревья. На берег. На надёжную полку. Под скальный навес. Обеспечьте страховку спасателям, если необходимо.

         2. Первичный осмотр.

Для проверки сознания достаточно «потормошить» участника: громко окрикнуть, слегка толкнуть в плечо, если сразу ответа нет, то можно легонько (!) похлопать по щекам ладонями. Проверять сознание нужно для того, чтоб опросить пострадавшего о его самочувствии. Человек сам расскажет о своих травмах намного больше, чем вы сможете их у него обнаружить.

Аккуратно переворачиваем пострадавшего на спину. Если сознания нет, то проверяем А (airway) – проходимость дыхательных путей. Для этого одну ладонь кладём под шею пострадавшему и поднимаем её, а вторую ладонь кладём на лоб, и запрокидываем голову назад. Открываем ему рот, надавив на нижнюю челюсть, а указательным пальцем второй руки проверяем ротовую полость «от щеки до щеки» на наличие инородных предметов. Во рту или в горле у пострадавшего может быть вода, песок, снег, рвотные массы, слизь или кровь. Для того, чтоб их удалить, удобнее всего обернуть указательный или указательный+средний пальцы тканью (низом футболки пострадавшего, чьей-то футболкой, платком, и т.п.). Если вы подозреваете травму позвоночника – голову запрокидываете точно так же, просто аккуратнее.

B (breathing) – проверка наличия дыхания. Не существует надёжного способа проверить, дышит человек, или нет. Более или менее допустимый, – это положить руку пострадавшему на живот (не на куртку, а на кожу живота, выше пупка) и почувствовать дыхательные движения. Если их нет, или если вы сомневаетесь, есть они, или нет, - считайте, что дыхания нет.

Следующий (и самый главный!) этап диагностики – C (circulation) – проверка пульса. Проверять его можно только на сонной артерии. Для этого нужно положить указательный и средний палец на щитовидный хрящ (на «кадык»), и «соскользнуть» пальцами влево или вправо в ближайшую «ямку» перед кивательной мышцей. Пульс проверяется в течение 5-10 секунд.

Весь первичный осмотр можно свести к двум действиям: положить пальцы на сонную артерию, а в это время попытаться растормошить человека. Таким образом уже через 10-15 секунд вы будете знать, жив ли человек, и в сознании он, или нет.

Дальше вы действуете в зависимости от результатов первичного осмотра: если пострадавший в сознании, или если есть только пульс и дыхание – то вы размещаете пострадавшего в наиболее безопасной позе (например, лёжа на животе с рукой под головой – для бессознательного пострадавшего) и проводите дальнейшую диагностику.

Если пульса и дыхания нет – то констатируйте клиническую смерть и начинайте реанимацию по схеме ABC. (см. главу «Реанимация»).

3. Вторичный осмотр:

Может проводиться сразу после первичного осмотра (если пострадавший жив и в сознании), или после успешной реанимации умершего. Задача вторичного осмотра – выявить возможные переломы, кровотечения, пневмоторакс, травмы мягких тканей, и т.п.

Первым делом человек осматривается на предмет кровотечений. Осмотреть нужно как конечности (особенно при подозрении на перелом костей), так и корпус: грудную клетку и живот.

Если выявлено кровотечение – его нужно остановить (см. главу «Остановка кровотечений»). Если есть следы травмы живота – ссадины, например, - то живот аккуратно прощупывается. Если касание живота причиняет острую боль – можно заподозрить внутрибрюшное кровотечение. Если есть признаки травмы грудной клетки – например, кровоподтёки или синяки, - аккуратно прощупываются рёбра. Бывает, что на ощупь удаётся определить перелом – рёбра немного «поддаются» при лёгком надавливании, есть еле уловимый «хруст» при трении отломков друг от друга. В этом случае нужно подозревать развитие пневмоторакса – «разгерметизации» плевральной полости, в которой находится лёгкое. Главными его признаками являются боль в «разгерметизированной» половине грудной клетки и резкое усиление одышки. Если эти симптомы жизни не угрожают – никаких специальных действий не предпринимайте. Если одышка усиливается, появляется побледнение губ, состояние ухудшается, - то на повреждённой стороне на три пальца ниже ключицы в межреберье вкалывается на всю глубину игла от 5-миллилитрового шприца и выпускается воздух. Затем игла вынимается, и место прокола закрывается пластырем.

При необходимости участник обезболивается (внутримышечно вводится Кетанов 2 мл или анальгин 2 мл, или трамадол 1 мл). Если боль вызвана тяжелой травмой, переломом или вывихом – то соответствующие участки тела иммобилизируются. При травмах живота/груди/головы на место удара прикладывается пакет со снегом.

Если есть несколько пострадавших – кого спасать первым?

Психологически тяжелый, но чрезвычайно важный для понимания вопрос, это т.н. «медицинская сортировка» - одно из наиболее хладнокровных тактических понятий медицины экстремальных ситуаций. Коротко суть медицинской сортировки укладывается в одну фразу: «Если одновременно есть несколько пострадавших – оказывайте помощь тем, у кого после её оказания появится реальный шанс выжить». То есть, если группу побило камнями (или связка слетела вниз), то сначала кратко оценивают состояние каждого пострадавшего, а затем «спасают умирающего, а не реанимируют явно мёртвого». Всегда приоритет должен отдаваться тем участникам, у которых патологический процесс ясен и с которым вы можете справиться: например, выявлено опасное кровотечение, или произошла остановка дыхания (молния, лавина), или участник утонул, но его быстро вытащили на берег. Закрытый перелом руки может немного подождать. Как может подождать и бессознательный, но стабильно дышащий участник.

Конечно, если группа большая, – внимание можно уделить всем одновременно, но всё равно наиболее квалифицированные участники и наибольшее количество помощи должны быть сосредоточены вокруг тех пострадавших, которых вы всё ещё можете «вытащить». Помните, что реанимация всегда занимает много сил и человеческих ресурсов. Если выкопанный из лавины участник явно мёртв, то максимум через 5 минут безуспешной реанимации силы должны быть сосредоточены на поисках вероятно выживших участников.

Несколько слов о медикаментах при лечении неотложных состояний

  По большому счёту, если травма или болезнь тяжелая, но не критичная, - человек и сам может прожить достаточное количество времени (скажем, 8-12 часов, возможно более), чтоб его успели спустить в ближайший альплагерь или доставили в больницу.

Если же травма или заболевание тяжелые, или если спасработы затягиваются на сутки и дольше, - то для поддержания жизни человека рано или поздно придётся применять сильнодействующие препараты. Причём в определённых случаях лучше это сделать рано, чем поздно.

Важно, чтоб Вы понимали: КОГДА пришло время делать укол, и КАКОЙ ПРЕПАРАТ нужно человеку уколоть. Именно сильнодействующие противошоковые препараты способны изменить ситуацию в пользу пострадавшего и спасти ему жизнь. Но у медали есть и обратная сторона: есть случаи, когда неправильное или неуместное применение этих лекарств может убить человека, который до этого имел хоть какие-то шансы выжить.

Главный девиз «Не навреди!» в этой главе превратится в один из своих синонимов:

Если можно обойтись без укола – обойдитесь без укола!

Параллельно возникает ещё один вопрос: оправдано ли использование сильнодействующих препаратов неспециалистами? Не получится ли так, что активное лечение тяжело больного приведёт к его смерти в той ситуации, когда он бы смог выжить без посторонней «помощи»?

Давайте посмотрим на Америку – страну с наибольшим количеством гражданских свобод и очень скрупулёзным отношением к законодательству. Там врачи давно доказали, что первая помощь при шоке или клинической смерти, которую оказывают простые прохожие, помогает сохранить намного больше жизней, чем принести вреда. Даже в случае неуместного её применения. Для примера – установленные через каждые 50 метров в аэропортах дефибрилляторы, которыми можно «стрельнуть» любого потерявшего сознание человека. Или индивидуальные эпинефриновые ручки, которые вкалывают под кожу дозу адреналина, аналогичную 0,5 мл «отечественного» раствора. Заметьте, нет никакого врачебного контроля над действиями, способными напрямую вызвать остановку сердца!

А у нас общество делится на два воинствующих лагеря: одна половина, которая никогда не видела травмы тяжелее разбитой коленки, кричит «Да я неспециалиста со шприцом к себе на километр не подпущу!», а вторая половина рвётся накормить пострадавшего максимально возможным количеством таблеток и вколоть ему в седалищную мышцу половину ампульного состава аптечки.

К сожалению, в горах не так много тех людей, которые имеют реальный опыт обращения с тяжело травмированными участниками. И именно эти люди в основной своей массе отлично пользуются несколькими стандартными противошоковыми препаратами, и благодаря этому спасают не один десяток жизней ежегодно. Всё нужно делать с умом. Так и тут: в применении сильнодействующих препаратов нужна «золотая середина».

Описанные алгоритмы оказания первой помощи основаны на убеждении, что ДА, - оправдано делать инъекции противошоковых препаратов в том случае, если это может спасти жизнь человеку (читай: по жизненным показаниям), и даже если эти инъекции выполняют неспециалисты. Потому что есть очень много примеров смерти от травматического шока, и лишь единичные случаи смерти от неправильно введённых препаратов. Потому что риск развития анафилактического шока при введении противошоковых препаратов приближается к нулю. Потому что потенциальный вред от введённого дексаметазона, адреналина или Кетанова – это мелочи, по сравнению с реальной угрозой смерти пострадавшего.

Юридическая сторона вопроса следующая: уколы имеют право делать только квалифицированные медработники (медсёстры, фельдшера, врачи). То есть, согласно законам (это касается как Украины, так и РФ), если инъекцию произвёл «простой парень-турист», то независимо от исхода лечения выполненный укол может стать предметом разбирательства в соответствующих инстанциях.

Но теперь внимание, вопрос: известен ли вам хоть один случай, когда после смерти пострадавшего проводилось расследование о правомерности оказания медицинской помощи товарищами по команде? Есть ли хоть один случай, когда к «медику-по-неволе» применялись административные или уголовные санкции?

Думаю, что все, кто идёт в горы или занимается экстремальными видами спорта, осознают смертельный риск своих увлечений. Все они прекрасно понимают,  что в случае аварии спасатели будут делать всё возможное для спасения их жизней. Да, и уколы тоже. И в случае неудачных спасработ всем будет понятно, что жизнь человека забрали горы, а не те миллилитры анальгетиков или гормонов, которые водились для спасения жизни спортсмена.